รายละเอียดส่วนตัว  (กรุณากรอกข้อมูลในกล่องที่มีเครื่องหมาย ** )
คำนำหน้า     ชื่อ  **   นามสกุล  **
Title First Name Family Name
วัน/เดือน/ปีเกิด วันที่    
เพศ ชาย   หญิง
อาชีพ ราชการ   รัฐวิสาหกิจ   ธุรกิจ    องค์กรการกุศล
อื่นๆ (ระบุ)
ชื่อ กิจการ/ สถาบัน/ องค์การ
หน่วยงาน (ฝ่าย-แผนก/กรม-กอง)
ได้ชำระค่าบำรุงสมาคม  ตลอดชีพจำนวน 1000 บาท
รายปีจำนวน 100 บาท
ชำระเงินโดยการ เช็คขีดคร่อม สั่งจ่าย "สมาคมศูนย์วิชาการไทย - ออสเตรเลีย"
โอนเงิน เพื่อเข้าบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาพระราม4
      เลขที่บัญชี 096-2-01411-1 ชื่อบัญชี "สมาคมศูนย์วิชาการไทย - ออสเตรเลีย"
ทั้งนี้ได้ส่งเช็คหรือสำเนาการโอนเงินถึงนายทะเบียน

:
ผศ.ดร. สุณี รักษาเกียรติศักดิ์
คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
เขตวัฒนา พระโขนง กรุงเทพฯ 10110
fax: 02 259-2217
e-mail sunee@swu.ac.th

สถานที่ติดต่อทางไปรษณีย์ (กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาไทยสำหรับที่อยู่ในเมืองไทย)
ที่อยู่ **
อำเภอ/เขต ** จังหวัด **
รหัสไปรษณีย์ **
เบอร์โทรศัพท์บ้าน
เบอร์โทรศัพทที่ทำงาน
เบอร์โทรศัพทมือถือ   *
โทรสาร
การศึกษาในออสเตรเลีย
ตั้งแต่ค.ศ.ถึงค.ศ.
หลักสูตร
ปริญญา/ประกาศนียบัตร
สถาบัน
อื่นๆ
ตั้งแต่ค.ศ.ถึงค.ศ.
หลักสูตร
ปริญญา/ประกาศนียบัตร
สถาบัน
อื่นๆ
ตั้งแต่ค.ศ.ถึงค.ศ.
หลักสูตร
ปริญญา/ประกาศนียบัตร
สถาบัน
อื่นๆ
รายละเอียดการเข้าสู่ระบบ  (กรุณากรอกข้อมูลในกล่องที่มีเครื่องหมาย ** )
  Login Name **
  Password **
  Re-password **
  Email **